의사는 자신의 임무를 수행하기 위하여 전문적 능력, 즉 의사의 전문 역량(competency)을 가져야 한다. 우리나라는 의사면허제도를 통하여 일정 자격과 역량을 갖춘 의사에게 독점적인 진료 권한을 주고 있다. 이처럼 의료행위를 하는 사람에 대하여 엄격하게 자격 설정을 하는 이유는 환자를 안전하고도 제대로 치료하는 의사의 역량이 중요하기 때문이다. 이에 따라 현대 의학교육은 강의 중심의 의학교육에서 점차 역량 중심-성과바탕 교육으로 전환되어 왔으며[1], 최근에는 의사가 독립적으로 전문적인 직무를 수행할 수 있는 능력을 가지도록 하는 것을 의미하는 ‘위임 가능 전문 직무’(entrustable professional activities, EPA)의 개념까지 도입되었다[2,3]. 그에 따라 의학의 교육 및 수련체계는 의대생과 전공의들이 각 단계별로 자신들의 수준에 맞는 역량을 가지도록 구성되며, 이것은 전문의들의 평생교육에까지 이어지게 된다. 그런 의미에서 “의사의 역량”을 정확히 규정하고, 그 내용을 구성하는 것은, 의학교육과 수련의 기초가 되며, 더 나아가서 의사가 스스로 자신이 무엇을 하는 사람인지를 인식하게 하는, 즉 의사로서의 자기정체성을 형성하도록 하는 기본적 요소가 된다.

옥스퍼드사전에서는 역량(competence)을 “어떤 일을 성공적이고 효율적으로 하는 능력”(the ability to do something successfully and efficiently)이라고 정의한다[4]. 미국 인사관리처(U.S. Office of Personnel Management)에서는 역량을 “개인이 직무역할 또는 직업기능을 성공적으로 수행하기 위해 필요로 되는 지식, 술기, 능력, 행동 및 기타 특성 등의 측정 가능한 패턴”(a measurable pattern of knowledge, skills, abilities, behaviors, and other characteristics that an individual needs to perform work roles or occupational functions successfully)이라고 정의하면서, 이러한 역량은 “직무과제를 ‘어떻게’ 수행하는지, 또는 직무를 성공적으로 수행하는 데 필요한 것이 무엇인지를 구체화한다”(competencies specify the “how”of performing job tasks, or what the person needs to do the job successfully)고 하였다[5]. Carraccio 등[6]은 의사의 역량(competency)을 “지식, 술기, 태도 등의 요소를 기반으로 한 복합적 행동 구성”(a complex set of behaviors built on the components of knowledge, skills, attitudes)이라 정의하였고 역량(competence)은 그것의 “개인적 능력”(personal ability)이라고 구분하여 정의한 바 있었다[6]. 일반적으로 competence와 competency라는 이 두 개 단어는 그 의미상 뚜렷하게 구분되어 사용되지는 않으므로 본 논문에서는 Canadian Medical Education Directions for Specialists (CanMEDS) 등에서의 용례에 따라 역량을 competency로 통일시켜 사용하기로 한다. Whitcomb [7]은 의사가 “역량이 있다는 것”(to be competent)은 “전문성을 가진 구성원들에 의해 수립된 실무기준에 따라 사회의 기대에 부합되는 방식으로 의료적 치료 또는 다른 전문적 서비스를 제공할 수 있는”(they are able to provide medical care and/or other professional services in accord with practice standards established by members of the profession and in ways that conform to the expectations of society) 것을 의미한다고 하였다. Frank [8]는 역량을 “중요하고 관찰 가능한 지식, 술기, 태도”(important observable knowledge, skills and attitudes)라고 정의하였고, “학문과 공공의료 수행 간 연계 협의회”(The Council on Linkages between Academia and Public Health Practice)에서는 의사의 핵심 역량(core competencies)을 “공공의료의 광범위한 수행을 위한 지식과 술기의 합의된 세트”(a consensus set of knowledge and skills for the broad practice of public health)라고 정의하였다[9].

1990년대부터 몇몇 나라에서는 자국의 의사역량을 규정하고 그 구성요소를 구체적으로 만드는 작업을 시행하기 시작하였고[10], 2012년 세계의학교육연맹(World Federation for Medical Education)이 국가별로 미래지향적 의사의 역할을 규명하여 제정할 것을 권고한 이후로 이러한 작업은 여러 나라에서 더욱 활발히 이루어졌다(project on the future global role of the doctor in health care) [11] (부록 1). 그동안 여러 나라에서 만들어진 의사역량들을 그 세부 내용으로 나열하여 비교한다면 거의 다 유사하다고 할 수 있다. 그러나 그 세부 내용을 어떤 카테고리, 즉 핵심 역량들로 묶는가 하는 것은 나라별로 모두 다 다른 특성을 보인다. 전 세계적으로 많이 참조되는 대표적인 의사역량체계를 보면 다음과 같다. 캐나다의 의사역량체계인 CanMEDS 2015는 의사의 역량을 의사의 역할(role)을 중심으로 하여 총 7개 역량으로 구성하였다[12]. 즉 의료전문가(medical expert), 소통가(communicator), 협력자(Collaborator), 지도자(leader), 건강수호자(health advocator), 학자(scholar), 전문직업인(professional)이 그것이다. 영국이 2020년 만든 ‘Good Medical Practice’에서는 의사의 역량을 그 속성별로 구분하여 지식, 술기, 수행(knowledge, skill and performance), 안전과 질(safety and quality), 의사소통, 파트너십과 팀워크(communication, partnership and teamwork), 신뢰유지(maintaining trust)의 4개 핵심 역량으로 구성하였다[13]. 미국 Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)의 6 core competencies에서는 의사의 활동영역을 중심으로 하여 총 6개로 의사역량을 구분하였다[14]. 즉 환자 진료(patient care), 전문직업성(professionalism), 대인관계와 의사소통기술(interpersonal & communication skill), 의학지식(medical knowledge), 의료체계에 바탕을 둔 진료(systems-based practice), 진료수행에 바탕을 둔 학습과 능력 향상(practice–based learning & improvement)이 그것이다. 이와 같이 미국에서는 캐나다나 영국의 역량체계에서는 보이지 않는 ‘의료체계에 바탕을 둔 진료’(system-based practice)라는 핵심 역량을 제시하고 있다. 이것은 의사의 진료가 자신이 속한 더 큰 의료·사회시스템에서 어떻게 영향을 받고 영향을 주는지를 이해하는 것을 의미하는데, 구체적으로는 다양한 의료전달체계 및 공공의료환경(setting)에서 일하는 것의 이해, 환자를 돌보는 것에서의 협력(coordinate), 의료비용을 인지하고 위험-이익 분석을 조합하는 것, 환자 진료의 질을 높이고 최적의 의료시스템을 만드는 것, 여러 직종으로 구성된 팀 안에서 일함으로써 진료의 질과 안전을 높이는 것, 시스템 오류를 밝히는 것에 참여하는 것 등을 의미한다. 이 각각의 내용들은 다른 나라에서 만들어진 의사역량 세부 내용에 어떤 형태로든 다 들어가 있는 것이라 할 수도 있지만, 이것을 이와 같이 하나의 독립된 핵심 역량으로 만들어 강조하는 것은 미국적 의료상황 속에서 미국의 의학교육과 전공의교육에서 무엇을 강조하고 싶어 하는지를 보여주는 하나의 예라고 할 수 있다.

우리나라에서는 2007년에 한국의학교육평가원의 정책과제였던 ‘전공의를 위한 졸업 후 교육 공통교육과정 개발’ 연구를 통하여 이와 연관된 최초의 연구가 이루어졌고[15], 2010년 면허의사 배출 100주년 기념에 맞추어 우리나라 전공의 교육의 고유한 정체성과 주체성 부여를 위하여 대한의사협회 의료정책연구소에서 ‘한국형 전공의 공통교육과정 개발 보고서’를 발표하였다[16]. 그에 이어서 보건복지부 정책연구로 2013년 대한의학회가 수행한 ‘전공의의 효율적 수련을 위한 전문 과목별 수련과정 개편 연구’의 공통역량 부분 연구에서는 국내 RESPECT 100 역량, 미국 ACGME의 6개 핵심 역량, 캐나다 CanMEDS의 7개 역할, 영국 General Medical Council (GMC)의 Good Medical Practice 4개 역량을 기초로 하여 우리나라에서 바람직한 전공의 공통교육역량을 제시한 바 있으며[17], 여기에 제시된 공통역량 대부분이 2019년 2월 보건복지부에서 발표한 전공의의 연차별 수련 교과과정에 대한 고시에 포함되었다[18]. 2014년에는 ‘한국의 의사상’이 만들어져 발표되었고[19], 이것은 한국의학교육협의회의 인준을 받아 의학교육과 전공의 수련, 평생교육 및 역량개발 연구의 지침으로 사용되었다. 그 후 ‘한국의 의사상’은 2021년 그 수정작업이 이루어져 ‘한국의 의사상 2022’로 개정되었다[20]. 이것은 그 제목에서 볼 수 있듯이, 한국적 상황에서 바람직한 의사의 특성을 제시하고 있으며, 그 실제 내용은 의사의 역량을 중심으로 정리되었다고 할 수 있다. 2014년과 2022년 판 모두에서 한국의 의사상은 총 5개 대분류로 그 내용을 구성하였는데, 환자 진료(patient care), 소통가와 협력자(communicator & collaborator) 사회적 책무성(social accountability), 전문직업성(professionalism), 교육과 연구(education and research)가 그것이다. 외국의 경우와 비교하였을 때, ‘한국의 의사상’은 의사활동의 속성을 중심으로 구성한 특성을 가진다고 할 수 있다. 한국의 의사상은 한국에서의 의사역량을 정리하여 제시한 것으로서의 의미를 가지고 역할을 하여왔다. 그 후 한국의 의사상(2014)을 기반으로 하는 마일스톤과 EPA 설정 연구들이 이루어졌다[21,22]. 그러면서 ‘한국의 의사상’이 그러한 작업에서의 의사역량 프레임으로 사용되기 위하여 몇 가지 보완되기를 바라는 제안들이 있었다. 즉 일부 제시된 역량은 역량이라기보다는 전문의 취득시점에서의 마일스톤적 성격을 가지고 있다는 것, 일부 역량의 내용이 중복되어 있다는 것, 명확히 정의하기 힘든 의사의 태도 및 자세가 포함되어 있다는 것 등이 그것이었다.

의사의 역량은 한 번 정해지면 계속 사용되는 것이 아니다. 외국의 경우에도 의사의 역량은 시대가 달라져 감에 따라 계속 수정되어져 왔음을 볼 수 있다. 미국 ACGME의 경우, 1999년 ‘The ACGME Outcome Project’를 처음 시작할 때는 6개의 역량을 공통역량이라고 부르다가 2002년도 1차 개정작업 이후에는 핵심 역량이라는 용어를 혼재하여 사용하면서 그 기본 개념을 변화시켰다[23]. 2005년도에는 차기 인증시스템(Next Accreditation System) 도입을 검토하였고, 2013년도부터 역량 중심 수련과정을 보다 세분하여 각 역량단계를 수준별로 정한 소위 마일스톤(milestone) 역량 중심 수련과정을 출범시켰다[24]. 캐나다 CanMEDS는 CanMEDS 2000이 발표된 후 주기적으로 개정작업이 이루어져 CanMEDS 2005, CanMEDS 2015가 발표되었다. 2015년도에 발표된 CanMEDS 2015에서는 과거 ‘manager’라고 규정되었던 의사의 역량이 ‘leader’로 바뀌게 되었고, 여러 수정들이 이루어지면서 2015년, “draft CanMEDS 2015 milestones guide (CanMEDS milestones)”가 나오게 되었다[25]. CanMEDS 마일스톤은 의사 자격증을 취득한 순간부터 전문의 취득 후 최고 마스터 단계까지의 역량을 연속적으로 설정하여, 의사자격증 취득시점 역량, Royal College examination 졸업시점 역량, 전문의 자격 취득시점에서의 역량, 평생 전문직업성 개발단계 역량 등 각 단계별 졸업 역량을 명확히 제시하고 있는데, 연속적 역량 발전체계 면에서는 가장 발달된 역량단계로 평가되고 있다. 이와 같이 의사의 역량 프레임은 시대의 변화와 필요에 맞추어 늘 새롭게 연구되고 수정되어 간다고 할 수 있다.

본 연구는 2020년 한국보건의료연구원의 ‘환자 중심 의료기술 최적화 연구사업’ 중 ‘환자 중심 성과 향상을 위한 전공의교육체계 개선방안 연구’의 세부 연구주제로 이루어졌다. 전공의의 수련체계를 새로운 역량 중심 성과바탕 수련체계로 전환하고, 이 수련체계를 평가하기 위해서는 먼저 전공의를 포함한 한국 의사의 역량 설정이 이루어져야 그에 따른 마일스톤 설정 및 각 시기별 EPA 설정이 이루어질 수 있기에, 본 연구는 의사의 역량체계로서의 ‘한국의 의사상’을 보완하면서 다음과 같은 목적을 이루고자 진행되었다.

첫째, 의사의 평생교육 발달과정을 하나의 연속적인 흐름으로 보는 가운데 한국적 상황에서 교육, 수련시기별 마일스톤 도출에 최적화된 역량 프레임을 개발하고자 하였다. 마일스톤이란 의사에게 요구되는 역량들이 어린아이의 발달과 같이 각 시기와 단계에 따라 발달되어 간다는 발상에서 비롯된 것이다. 따라서 각 술기와 지식의 습득을 수준별로 정하고, 마일스톤의 평가를 통해 전공의가 습득하는 역량의 수준을 단계별로 관찰하고 피드백할 수 있도록 설계하는 것이 중요하다. 본 연구는 의사의 기본 역량구조를 만들어 이를 바탕으로 의과대학(의대) 졸업, 수련의 졸업, 전공의 졸업, 평생 전문성 개발까지 각 시기에 맞는 마일스톤을 결정할 수 있도록 의사역량 틀을 제시하는 것을 목표로 한다. 이를 통하여 교육 가능하고 평가 가능하며, 그를 통하여 단계적 발달이 연속적으로 가능하도록 하는데 좀 더 적합한 의사역량체계를 만드는 것을 목적으로 하였다.

둘째, 의사의 역량을 환자 중심의 시각에서 개발하고자 하였다. 그동안 만들어진 의사역량 프레임들은 주로 의학교육 전문가들과 이 영역에 좀 더 전문성을 가진 의사들에 의하여 만들어진 특징을 가지고 있다고 할 수 있다. 이것은 개발과정에서 의료의 맥락이나 교육의 방법론을 반영해야 함에 따라 불가피한 측면이 있었으나, 결과적으로는 환자나 의료사회의 일반적 시각과 의견을 충분하게 반영하지 못한 한계가 있었다고 할 수 있다. 이를 위하여 본 연구에서는 의사역량에 대한 일반 시민들과 간호사들의 의견 등을 수렴하였고, 의사 중에서도 의학교육자나 의대 교수뿐만 아니라 봉직의, 개원의, 전공의, 그리고 의대생에 이르는 다양한 의사 및 예비의료인들의 의견을 수렴하여 진행하였다.

본 연구는 충남대학교병원 의학연구 연구윤리심의위원회의 승인(CNUH 2021-02-025)을 받은 후 시행하였다.

위와 같은 과정을 통하여 본 연구에서 도출된 ‘한국의 환자 중심 의사역량’의 핵심 역량(core competency)은 6개의 대상 중심 의사역량으로 다음과 같이 구성되었다. 첫째, 의사는 전문가(expert)로서 질병 및 건강에 대하여 다음과 같은 역량을 가진다. 둘째, 의사는 소통가(communicator)로서 환자에 대하여 다음과 같은 역량을 가진다. 셋째, 의사는 협력자(collaborator)로서 동료에 대하여 다음과 같은 역량을 가진다. 넷째, 의사는 보건의료 리더(healthcare leader)로서 사회에 대하여 다음과 같은 역량을 가진다. 다섯째, 의사는 전문직업인(professional)으로서 자신에 대하여 다음과 같은 역량을 가진다. 여섯째, 의사는 의학발전에 기여하는 사람(scholar)으로서 학문에 대하여 다음과 같은 역량을 가진다.

본 역량의 체계는 가장 상위의 핵심 역량(core competency), 그 아래의 세부 역량(sub-competency), 그리고 그 하위의 실행 역량(enabling competency)으로 구성하였으며, 그 내용은 부록 2에 있다. 각 핵심 역량별 내용을 설명하면 다음과 같다.

본 ‘한국의 환자 중심 의사역량’의 개발과정과 그 결과물로서의 의사역량체계는 다음과 같은 특징을 가진다고 할 수 있다.

첫째, ‘대상 중심’의 핵심 역량 구분을 하였다. 그동안 국제적으로 만들어진 의사의 역량구조는 캐나다의 CanMEDS처럼 의사 역할(role)을 중심으로 구분을 하든지, 또는 미국의 ‘ACGME 6 Competencies’와 같이 의사 활동영역을 중심으로 구분하든지, 영국의 ‘Good Medical Practice’처럼 그 활동의 속성에 따라 구분을 하였다. 그 각각은 그 나름대로의 장점을 가지고 있다고 할 수 있다. 그러나 본 역량구조는 그 역량을 ‘대상 중심’ 역량체계로 구성하였다. 이것은 의학교육과 수련교육의 명확성과 편리성을 목표로 한 역량체계이며, 이를 통하여 환자 중심 의사역량을 만들어 가기 위한 것이다. 이것의 특성을 예를 들어 설명한다면 다음과 같다. 의사의 역량으로서 ‘의사소통’이라는 것은 국내외 모든 의사역량 내용으로 나오는 것이다. 캐나다의 CanMEDS에서도 7개의 역할역량 중 하나로 소통가(communicator)라는 역량을 이야기한다. 여기서 이런 소통이란 당연히 환자뿐만 아니라 동료 의료인들과의 의사소통도 의미하며, 동시에 사회와의 소통도 의미한다. 즉 매우 포괄적인 대상을 가지기에, 교육을 받는 의대생, 수련의들 입장에서 이런 의사소통이 누구를 향한 어떤 의사소통이어야 하는지에 대한 분명한 개념을 가지기에 어려워지는 측면이 있다. 이것은 교육을 시키는 교육자에게도 어려움을 주며, 연속적이고 발달적인 차원에서의 역량교육과 그 평가에 있어서도 모호함을 줄 수 있는 측면이 있다. 따라서 본 연구의 환자 중심 의사역량체계에서는 소통가로서의 의사 역할이 모든 대상에게 중요하지만, 그 중에서도 ‘환자’를 대상으로 하는 의사소통가여야 한다는 것을 명확히 함으로써, 의대생과 전공의, 전문의들은 자신이 바로 환자 및 보호자를 향한 의사소통가가 되어야 한다는 것을 명확히 인식하도록 한다는 장점이 있다. 이러한 명확성을 위하여 동료나 사회와의 관계에서 필요로 되는 의사소통 역량은 그를 통하여 최종적으로 이루어야 하는 동료와의 협력, 사회 속에서의 리더의 역할이라는 핵심 역량에 분산배치하였다. 이런 ‘대상 중심’ 체계로 역량을 구분하여 핵심 역량을 구성한 것이 가지는 장점이 이로 인한 단점보다 더 크다는 것이 연구팀의 생각이었다.

둘째, 교육과 평가가 가능한 구체적 역량만으로 구성하여 전공의 수련교육에 편리하도록 하였다. 본 ‘한국의 환자 중심 의사역량체계’는 학생, 전공의, 전문의 등이 반드시 갖추어야 하는 역량 중심으로만 구성하여, 이를 통하여 명확한 마일스톤과 EPA 개발이 가능하고, 그에 대한 발달적인 평가가 가능한 것만으로 구성하였다는 특징을 가진다. 의사가 가져야 하는 특성으로 바람직하기는 하지만, 그 내용이 추상적이거나 개념적이어서 평가가 어려운 내용들은 포함시키지 않았다. 이에 따라 각 임상전문과들에서 전공의 수련교육에 실제적으로 사용할 수 있도록 만들었다.

셋째, 환자 중심의 역량을 구성하기 위하여 다양한 개발방법을 사용하였다. 본 ‘한국의 환자 중심 의사역량’은 명확히 ‘환자 중심’의 의사역량이 될 수 있도록 의학교육 전문가들로 구성된 연구팀의 논의 및 전문가들의 델파이 조사뿐만 아니라 그에 더하여서 SNS에서 일반인들이 언급한 의사의 역량, 신문기사에서 언급된 의사의 역량, 국내외 의학교육 관련 논문에서 언급된 의사역량에 대한 조사를 체계적으로 실시하였다. 또한 일반시민, 간호사, 의대생, 전공의, 봉직의, 개원의, 대학교수 등의 전문의들에게도 의사의 역량에 대한 의견들을 설문조사하여 그 내용들을 구성하였다는 특징을 가진다. 이것은 한 국가가 의사역량 체계를 만드는 데 있어 국제적으로도 그 전례가 없는 방법이었고, 향후 다른 나라에서도 의사역량 체계를 만드는 데 있어 하나의 모델로 사용될 수 있는 방법이라고 생각한다.

결론적으로, 환자 중심의 의사역량으로서 ‘대상 중심’의 핵심 역량과 그 하부 역량들인 세부 역량과 실행역량을 제안한 본 연구의 결과를 토대로, 향후 기대되는 후속작업은 다음과 같다. 첫째, 제시된 본 역량을 바탕으로 의사 양성시기별 마일스톤을 설정하는 것이다. 기본적으로 4단계, 즉 의대 졸업 시(수련의 진입 시), 수련의 졸업 시(전공의 진입 시), 전공의 졸업 시(전문의 취득 시) 및 평생 전문성 개발단계에서 각 역량별 마일스톤을 설정하며, 이를 토대로 시기별 EPA를 설정하는 작업들이 이루어져야 할 것이다. 둘째, 설정된 마일스톤 및 EPA를 토대로 각 교육 및 수련시기별로 중요한 교육과정 설계, 시행 및 평가의 기준을 설정하는 것이 이루어져야 할 것이다. 이를 통하여 기본의학 교육과정에서부터 수련의 과정, 전공의 수련과정 및 평생 전문성 개발단계까지 하나의 연속적인 교육체계 설정과 실제 교육 및 수련 시행이 이루어질 것이라 기대한다.

일반 국민들과 환자들의 의료에 대한 기대와 의식이 변하고 있다. 동시에 국가와 사회가 추구하는 의료제도와 의료체제도 변하고 있다. 이에 더하여 과학과 의료기술도 하루가 다르게 변화하고 있다. 이런 가운데 의료와 의사의 역할에 대한 전문의, 전공의, 의대생들의 생각도 빠르게 변하고 있다. 모든 것이 이렇게 변화되고 있는 가운데, 필요한 의사의 역량도 변해갈 수밖에 없다. 그런 의미에서 이번 ‘한국의 환자 중심 의사역량’의 개발 역시 그러한 변화에 대응하기 위한 한국 의학계의 또 하나의 시도였다고 생각한다. 다양한 의견들과 생각들이 계속 토론되고 검토되면서, 그것이 결과적으로 미래 전문의료인으로 살아가게 될 의대생들과 전공의들을 향한 더 효과적이고 효율적이며, 균형 잡힌 의학교육과 전공의 교육이 될 수 있도록 만들어 가는 것이 현재 의학교육과 수련교육을 담당한 사람들의 중요한 사회적 책무가 될 것이다. 그런 의미에서 앞으로도 의사역량체제 구성활동이 지속되기를 기대한다.